Cotiasation individuelle : $ 25.00
Cotisation familiale :       $37.50
Carte de Bienvenue:       $5.00
Carte de bienvenue pour les station s 100 KM et plus de Thetford Mines

Prénom :

Nom :

Indicatif :

2 ieme Indicatif :

Date de naissance: Jour-Mois-année



Type de Certificat

Certificat de Base :
Oui
Non

Morse 5 mots par minute :
Oui
Non

Morse 12 mots par minute :
Oui
Non

Cretificat Supérieur :
Oui
Non

Membre Secondaire


Prénom :

Nom :

Indicatif :

2 ieme Indicatif :

Date de naissance: Jour-Mois-année


Type de Certificat

Certificat de Base :
Oui
Non

Morse 5 mots par minute :
Oui
Non

Morse 12 mots par minute :
Oui
Non

Cretificat Supérieur :
Oui
Non

Adresse:

Ville:

Code Postal:

Tel: Domicile:

Tel: Travail:

Courriel:

Site internet:



 

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